023-5242843 info@rolmobiel.nl
l

Ritaanvraag

Wanneer u zich wilt laten vervoeren door Rolmobiel, dan kunt u telefonisch contact opnemen met onze centrale op telefoonnummer:

Tel: 023 – 5242843

Wij verzoeken u ons bij voorkeur enkele dagen voor de datum van vertrek te bellen zodat een juiste planning van de rit mogelijk is.
Onze medewerkers van de centrale zijn van maandag tot en met vrijdag van 09.00 tot 12.00 uur aanwezig om uw aanvraag in behandeling te nemen.
Wij rijden zeven dagen per week.

Voor het annuleren van ritten op een zeer korte termijn kunt u buiten onze openingstijden bellen
Tel: 06-12162745

Voor een ritaanvraag kunt u ook onderstaand formulier invullen.

Uw gegevens:

MevrouwMeneer

Naam *

Organisatie

Uw email *

Uw telefoonnummer*



Waar kunnen we u ophalen?

Adres*

Postcode*

Woonplaats*



Waar wilt u heen?

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Welke dag? *
-

Welke tijd? *
-

Gaat er begeleiding mee? *
JaNee



Retourrit

Wilt u ook een retour rit bespreken? *

JaNee

Zo ja, vul dan hier de gegevens in:

Welke dag?
-

Welke tijd?
-

Gaat er begeleiding mee?
JaNee



Eventuele opmerkingen

(bijvoorbeeld waar op te halen in zorginstelling):

* is verplicht